holeass_
2023-05-08 16:33:20
COMPLICATIONS A MOYEN ET LONG TERME
Vaginales
Cavité vaginale
La majorité des problèmes de cicatrisation postopératoire concerne la néo-cavité vaginale. En
effet, la pérennisation de ce nouvel orifice est directement liée à l’observance de la patiente
concernant ses dilatations. Il est fondamental que la patiente respecte les consignes
postopératoires, qui peuvent varier en fonction de chaque patiente et également en fonction
des habitudes de l’opérateur : que ce soit le port du conformateur souple diurne et nocturne au
début (au minimum 2 mois en postopératoire, et en règle plutôt 4 mois, afin que la majorité de
la peau tapissant le vagin ait cicatrisé), ou encore le rythme des dilatations pluriquotidiennes
en début de période postopératoire, il est fondamental d’expliquer à chaque patientes ses
consignes postopératoires et de la revoir fréquemment surtout au début afin de contrôler avec
elle que tout se déroule bien. Ceci constitue une véritable éducation thérapeutique, débutée
pendant les jours d’hospitalisation postopératoires immédiats. La patiente est ainsi revue en
consultation jusqu’à obtention d’une cicatrisation totale vaginale, mais également jusqu’à
l’obtention de résultats esthétiques, fonctionnels et anatomiques satisfaisants pour la patiente.
Diverses complications peuvent survenir : perte de profondeur du vagin, ou diminution du
diamètre de la cavité vaginale (17,8 %)(1). Dans ces cas, la prescription de dilatations à la
Bougie de Hegar, de diamètre croissant le cas échéant, permet de traiter la majorité des
rétrécissements vaginaux. En cas de sténose ou raccourcissement du vagin non améliorée par
les dilatations (7,2%)(1)ou de disparition totale du vagin (2,4%), une reprise chirurgicale
pourra être envisagée, mais seulement si les capacités d’observance de la patiente sont réelles,
sous peine de récidive ultérieure de la disparition du vagin.
Les traitements chirurgicaux alors envisageables sont : la reprise avec greffe de peau totale
(4,5%), avec risque majoré de plaie du rectum en terrain fibrosé déjà opéré, ou la
sigmoidoplastie (2,5%) afin de tapisser la paroi vaginale avec un fragment de colon prélevé
par un chirurgien digestif, avec le même risque de plaie rectale lors de la dissection itérative
de la cavité fibrosée (1).
Aspect extérieur
La présence d’une bride au niveau de la commissure vaginale postérieure, située entre le
vagin et le rectum, peut gêner la patiente esthétiquement mais également gêner les rapports
sexuels. Une fois les oedèmes disparus et si la patiente le désire, une reprise chirurgicale de
cette zone peut être effectuée (8%) (1).
Aspect sexuel
En cas de douleurs à l’intromission, ou d’impossibilité d’avoir des rapports sexuels en
utilisant la cavité vaginale, l’examen clinique doit vérifier l’absence d’obstacle anatomique à
la pénétration. Une hyperspasticité des muscles du périnée peut être dépistée à l’examen
clinique (15%), la patiente doit alors être rassurée sur la possibilité anatomique et
fonctionnelle d’entretenir des rapports sexuels quand elle le désirera.
De même une patiente dont le néo-clitoris est sensible et qui déclare ne pas avoir d’orgasme
doit être rassurée.
Si au contraire les muscles périnéaux s’avèrent peu toniques à l’examen, des séances de
kinésithérapie du périnée peuvent être prescrites afin d’y remédier.
En cas de description par la patiente d’épisodes de gonflement de la base de l’urètre lors de
l’excitation sexuelle, empêchant l’intromission, l’examen clinique recherche un reliquat de
bulbe spongieux insuffisamment réséqué lors de l’intervention, constituant un véritable
obstacle anatomique à la pénétration. Le traitement nécessite une reprise chirurgicale (5%)
avec résection de cet excédent de bulbe spongieux, sous protection d’une sonde urinaire.
Infections sexuellement transmissibles (IST)
Le fait d’avoir un vagin tapissé de peau et pas de muqueuse ne protège en rien contre la
contraction d’IST, contrairement aux pensées magiques relatées par certaines patientes. Les
mycoses, les condylomes (HPV), la chlamydia, la syphilis ainsi que l’herpès ne sont pas rares,
et nécessitent d’aller consulter un gynécologue ou un médecin généraliste pour instaurer un
traitement adéquat, identique à celui qui serait prescrit chez une femme cisgenre. D’autre part
la transmission du VIH est aussi possible. Pour toutes ces raisons, les femmes Trans opérées
au niveau génital doivent être sensibilisées à la nécessité de l’utilisation des préservatifs, seul
moyen d’éviter la transmission des IST.
Urétrales
La persistance d’une déviation du jet urinaire après la résolution des oedèmes postopératoires,
associée à une orientation du méat urinaire trop antérieure, doit être traitée par une reprise
chirurgicale en VY (1,6% des cas)(1) (figures 6 et 7)
La présence d’une fistule urétro-vaginale (1,5% des cas), rare, traduite par l’émission d’urine
par le vagin lors des mictions, est traitée chirurgicalement. Cette chirurgie consiste en
l’exérèse du trajet fistuleux associée à fermeture de la fistule coté urétral par un lambeau
cutané d’avancement prélevé au niveau de la commissure antérieure vaginale. Un cathéter
sus-pubien et une sonde urinaire sont posés en peropératoire. Une épreuve de clampage avec
contrôle radiologique par opacification des urines permettra de s’assurer de l’absence de
récidive de la fistule après 15 jours.
Rectales
La fistule vaginorectale postopératoire, complication rare (1,5%), se traduit par
l’émission de selles par le vagin lors de la défécation (1). Elle est en règle liée à un mauvais
usage des dilatateurs vaginaux par la patiente, avec création d’un trajet fistuleux. Elle impose
la reprise chirurgicale avec l’aide d’un chirurgien viscéral. En fonction de son siège et de son
étendue, le traitement peut être réalisé sous endoscopie, ou bien nécessiter la réalisation d’une
colostomie de décharge transitoire, avec nécessité d’une sigmoidoplastie pour créer un
nouveau vagin dans les cas extrêmes.
Clitoridiennes
Les problèmes les plus fréquents sont les douleurs clitoridiennes neurogènes,
spontanées ou à la pression, à type de décharges ou de brûlures (90%). Le traitement consiste
en une auto-rééducation de la zone par la patiente, à type de pressions douces à effectuer de
façon pluriquotidienne, jusqu’à amélioration de la symptomatologie.
Labiales
Les grandes lèvres peuvent être le siège d’asymétries, dont le traitement chirurgical si
la patiente le désire consiste en une reprise des cicatrices si nécessaire, avec lipofilling pour
combler les défauts de volume (30%) (Figures 8, 9, 10 et 11)
Des petites lèvres hypertrophiées ou asymétriques, ou gonflant lors de l’excitation sexuelle
peuvent traduire la présence d’un reliquat excessif de corps spongieux, qui doit être réséqué
chirurgicalement (30%).
CONCLUSION
La chirurgie de transformation génitale homme vers femme est presque toujours suivie de
complications, qu’elles soient de nature hémorragique, esthétique ou fonctionnelle. Les
patientes doivent en être soigneusement informées en préopératoire. Une éducation
thérapeutique ainsi qu’un suivi rapproché durant toute la durée de la cicatrisation sont
fondamentaux pour accompagner les patientes, dépister et traiter ces complications si
nécessaire.
Bon appétithttps://image.noelshack.com/fichiers/2022/37/1/1663014384-ahi-pince-mais.png